便民举措

关于《大冶新农合意外伤害住院补偿办法》告知

黄石市中心医院 2013/01/03

各位大冶新农合参合患者：
   为方便您的就医，现将《大冶新农合意外伤害住院补偿办法》（冶合医会发[2012]5号文）特告知您们，我院将从2013年1月1日起执行。

 

                                                                               黄石中心医院
                                                                            二○一三年一月一日

                                   大冶新农合意外伤害住院补偿办法
                                             （试行）

第一章  总   则
第一条  本办法所称的意外伤害，是指参合农村居民在日常生活和生产过程中因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
第二条  本办法适用于符合规定范围内的意外伤害所发生的住院医疗费用补偿，遵循《大冶市新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》规定的“有过错、有赔偿的各种事故伤害和用工单位（或个人）因公（工）伤所致的损伤将不予补偿”的原则。
第二章  意外伤害分类和不予补偿范围
第三条  意外伤害一般分为以下几类：
交通事故，跌倒/坠落，碰撞/挤压伤 ，扭伤 ，割伤/刺伤 ，动物咬伤，溺水，窒息，雷击/电击伤 ，烧/烫伤 ，爆炸伤，药物/化学品/煤气中毒及其他中毒等。   
第四条  以下情形不属于合作医疗意外伤害补偿范围：
一、参合人员因雇佣关系为他人（或在单位）工作期间受到的意外伤害；
二、参合人员受到故意杀害或伤害（受害人为见义勇为行为的属另外情况形）；
三、参合人员因故意犯罪行为或拒捕、自杀或故意自伤；
四、参合人员醉酒、斗殴、自焚、自残，服用、吸食或注射毒品，服食农药、鼠药、安眠药等（受害人为精神病患者的属另外情形）；
五、参合人员酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具引发的伤害；
六、因医疗纠纷造成参合人员受到的意外伤害；
七、因交通事故造成参合人员受到的意外伤害（如肇事者逃逸，确定无法得到赔偿的属例外情形）。
八、不符合意外伤害补偿范围的参合患者后期取内固定的医疗费用。
九、新农合制度另有规定的其它情形。

第三章  调查审核
第五条  意外伤害采取逐级调查审核制度。在黄石市以内现场结报定点医院就诊，原则上由经治医院协同核管员负责一级调查，必要时可联系参合患者参合（户籍）所在地乡镇（街道、开发区）合医站协助。一级调查无法确定的复杂病例或特大金额病例，可申请市合医办稽查科二级调查，市合医办为最终调查审核人。
第六条  在一、二级调查审核过程中要求参合人员提供受伤经过简述和相关证明，同时须告知参合病人或其家属应履行的相关义务。参合患者或出具证明单位不得伪造、隐瞒、虚构意外伤害事实，须如实提供所需的相关证明材料。
第七条  调查审核方法
一、询问当事人、病人家属或第三者责任人，形成记录；
二、走访当事人周边知情人、邻居、朋友、亲属等；
三、查阅医疗机构诊疗记录及走访经治医生、护士；
四、查阅公安、交警、司法、法院、保险公司、学校、村委会等部门、单位的相关资料；
五、对调查审核后尚不能确定的意外伤害事实经过，且补偿金额较大的病例（一万元以上）要进行张榜公示，接受知情人监督。
第八条  调查审核重点
一、事实经过是否与情况描述一致；
二、各类所需资料是否完备、齐全；
三、补偿程序、手续是否完善、规范。

第四章  可认定补偿的情形
第九条  交通事故类
一、肇事车辆逃逸：是指行为人在交通肇事后逃跑，交警无法破案查找到肇事者，致使被害人得不到赔偿的情形。
二、无其他责任人交通事故：是指只有当事人一方造成的由当事人负全部责任的交通事故。
三、其他情形的交通事故：经司法部门判决，事故肇事者无赔偿能力，导致参合患者得不到赔偿的情形。
第十条  伤害责任类
一、见义勇为类：参合人员为保卫国家、集体或个人生命财产安全，与歹徒搏斗受伤，歹徒逃逸或歹徒无民事赔偿能力。
二、自伤责任类：参合人员在从事自家日常生产生活过程中，非主观故意发生的意外伤害，如下地劳作、清扫卫生、日常维修等。
三、精神病患者自杀、自残和服食农药、鼠药、安眠药等，或被精神病患者误伤、杀伤等。
四、其他受伤类：由于自己过错造成自伤（醉酒、自残、自杀、无证照驾驭等），或有他方责任但无法履行赔偿责任的特大意外伤害（住院总费用在3万元以上），可由参合患者申请，根据当地乡镇政府及以上的证明材料，确认参合患者个人无能力承担（或未得到赔偿）大额医疗费用的。

第五章  操作流程及公示程序
第十一条  参合人员在黄石市以内现场补偿的定点医疗机构因意外伤害住院，必须在入院后第一时间向就诊医生说明受伤原因，在三个住院日内向就诊医疗机构合医办申请登记补偿。就诊医疗机构根据病人申请办理住院登记手续，及时做好一级调查审核，并告知参合患者或其家属相关事项及应履行的程序。超过规定住院日提出申请的，就诊医疗机构可以不予受理，视同不属于新农合意外伤害补偿范围的病例。
第十二条  一、二级审核机构完成审查结果的调查后，在意外伤害（外伤）调查表相应栏目内签署审核意见，为病人办理结报补偿。

第六章  补偿比例及资料要求
第十三条  符合补偿范围的意外伤害年补偿封顶线为50000元，其住院医药在同级医疗机构补偿比例基础上下调：
三级定点医院除不能报销费用后按35%比例补偿；
第十四条  资料要求：一般病例提交住院补偿资料、意外伤害调查表（可根据调查需要提供住院或门诊病历相关内容复印件）。特殊病例视情况必要时提交公示书、交警部门证明、司法判决书、乡镇政府正式来函证明、有效驾驶证和机动车行使证、县级以上公安部门认定的见义勇为证书等相关材料（原件送审核，保留复印件存档）。
 
第七章  相关责任
第十五条  参合人员弄虚作假，伪造、隐瞒、虚构意外伤害事实经过的，其医疗费用不予结报，已经结报的补偿款予以追回，情节严重的，取消本年度一切医疗保障待遇。
第十六条  医务人员在外伤原因调查过程中出具虚假证明、擅自涂改医疗文书、或无故拒绝履行外伤原因证明职责的将根据《执业医师法》等相关规定由卫生行政部门给予处罚，造成损失的由该医务人员及所在单位负责承担，涉及违法行为由相关部门追究法律责任。
第十七条  调查人审核把关不严或审核程序不到位，根据《大冶市新型农村合作医疗实施办法（试行）》和《大冶市新型农村合作医疗定点医疗机构管理细则（试行）》的相关规定给予处罚，所产生的违规补偿费用由调查人负责追回，不能追回的由调查人及所在单位承担，涉及违法行为的由相关部门追究法律责任。
第十八条  本办法自二0一三年元月一日起试行