便民举措

黄石市工伤医疗保险政策知识汇编

黄石市中心医院 2012/12/12

                              黄石市工伤医疗保险政策知识汇编
1、工伤保险基金由哪些项目构成？
答：（1）用人单位缴纳的工伤保险费；
   （2）工伤保险费滞纳金；
   （3）工伤保险基金的利息及相关收入；
   （4）社会对工伤保险的捐赠；
   （5）依法纳入工伤保险的其它资金。
2、工伤保险基金用于哪些项目的支出？
答：（1）工伤保险待遇，包括工伤医疗费、一级至四级伤残职工伤残津贴、一次性伤残补助金、评残后的生活护理费、丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金、辅助器具费、康复性治疗费；
  （2）工伤认定调查费；
  （3）工伤预防费；
  （4）工伤劳动能力鉴定费；
  （5）法律、法规、规章规定应由工伤保险基金支付的其他费用。
3、职工有哪些情形之一的，应当认定为工伤？
答：（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；
   （2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；
  （3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；
  （4）患职业病的；
  （5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；
  （6）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；
  （7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
4、职工有哪些情形之一的，视同工伤？
答：（1）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；
  （2）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；
  （3）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。
5、职工有哪些情形之一，不得认定为工伤或者视同工伤？
答：（1）因犯罪或者违反治安管理伤亡的；
   （2）醉酒导致伤亡的；
   （3）自残或者自杀的。
6、工伤职工有哪些情形之一的，停止享受工伤保险待遇？
答：（1）丧失享受待遇条件的；
   （2）拒不接受劳动能力鉴定的；
   （3）拒绝治疗的：
   （4）被判刑或正在收监执行的。
7、工伤患者如何办理医保住院手续？
答：工伤患者来我院就医时，凭门诊医师开具的住院证以及伤者“工伤保险卡”及“工伤人员初诊（复诊）审批表”，在住院结算中心“工伤医保”窗口，经窗口工作人员确认证件有效后方可办理住院手续（急救病人24小时补办手续）。老工伤病人凭“工伤保险转诊转院审批表”原件、“工伤人员旧伤复发（或康复）治疗审批表”复印件、“劳动能力鉴定表”复印件、“老工伤人员工伤保险卡”复印件办理住院手续。窗口工作人员在查询工伤人员单位参保及缴费情况时，若发现就诊者与身份不符或该单位欠缴保险费者，应立即告知市医保局工伤保险科，并按自费病人处理。
8、工伤保险病人入院预交金收取标准如何规定？
答：在收治伤者住院治疗期间，为便于管理，对伤者单位或（个人）预收2000元押金，等医疗终结出院时，凭伤者“工伤认定结论决定书”复印件与伤者（或单位）办理出院结算手续，并按规定退还押金，同时向伤者（或单位）提供费用结算单复印件并由伤者签字。
9、工伤保险药品使用如何管理？
答：严格按工伤保险药品目录执行。治疗时首选甲类药品，在甲类药品使用无效的情况下，经科主任同意方可使用乙类药品。乙类药费用比例不得超过总药费的50%，使用目录内限制使用的药物要严格适应症，需要使用以上药物时应填报“黄石市城镇职工工伤保险乙类（特殊）用药申请表”报本院医保办审批同意，使用目录外（或自费）药品需征得患者（或者家属）的同意并且签字方可使用。工伤治疗药品费不超过总费用的45%。
10、工伤保险病人特殊检查、特治项目、特殊村料如何管理？
答：伤者需要使用特检、特治项目时应填报“黄石市城镇职工工伤保险特殊检查（治疗）申请表”，经科主任签字、院医保办审批报市医保局工伤保险科同意。使用特殊材料（如人工钢板、钢钉等）仅限国产普通型产品，同时要详细填报相关表格，经院医保办盖章后及时申报市医保局工伤保险科审批同意方可使用，否则市医保局不予支付。特殊检查阳性率大于60%（含门诊检查）。
11、工伤保险病人如何申请大额医疗？
答：对伤情严重住院治疗病人医疗费用超过本院基本医疗普通病种费用额度范围者，应将患者伤情及时向院医保办、市医保局工伤保险科报告，并由医院主治医生提出下步诊疗方案，科室主任签字，同时详细填报“工伤人员大额医疗申报表”，经院医保办盖章报市医保局审批同意。
12、工伤保险对医院工伤住院病人管理？
答：若市医保局检查住院伤者不在病房，则按挂床处理，拒付该伤者除治疗以外的所有费用。
13、工伤患者如何办理出院？
答：定点医疗机构严格掌握出入院标准，及时为符合出院条件的患者办理出院手续。对符合出院标准而患者拒绝出院的，应自通知其出院之日起，停止记帐，并及时将有关情况通知市医保局工伤保险科。
14、工伤患者在诊疗期间发生哪些情况的医疗费用医保局不予支付？
答：（一）使用超出工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准规定的医疗费用。
   （二）工伤职工诊疗非工伤引发疾病的医疗费用。
   （三）在医院就诊因医疗事故所产生的医疗费用。
   （四）不符合物价政策规定的费用。
   （五）不符合工伤保险相关法规、政策及本协议所规定的其他医疗费用。
   （六）弄虚作假不符合事实虚报费用予以3-5倍扣减。