JCI认证
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我与JCI
  • 发生在身边的变化
    时间:2015/8/26 作者:保障部 王芳 来源:黄石市中心医院
  •   感受JCI

      2012年12月,我有幸到台湾彰化基督教医院参观学习,第一次听说JCI。去台湾参访的一行人一致认定JCI认证是医院强内涵必然要走的路。2013年7月,我院与台湾彰化基督教医院合作,启动JCI评鉴活动,台湾辅导老师对医院进行一次全面深入的拉网式摸底排查,辅导老师的足迹遍布医院角角落落,以细致入微的人性化标准对医疗、护理、药事、感染、信息、人事、后勤、保卫、消防、设备等各方面进行了调查,JCI使用的“现场追踪法”令我的印象极为深刻。这次检查,彰显JCI认证的国际化、系统化,我们对此惊叹之余,也振奋了信心,明确了JCI认证在我院实施的可行性、实用性,同时也认识到JCI冲击的是我们固有的理念与习惯,其征程是一场涅磐之旅。

      台湾彰基医院赖建文处长现场FMS辅导

      患者身份识别、有效沟通、高危药品管理、手术部位标识、降低医院感染的风险及防跌倒等国际患者安全目标第一次系统地印入我的脑海,让我震撼、感慨。质量、安全这些宽泛的要求在JCI里具体化、形象化,却又不死板,能够让我们在医院现状的基础上进行规范、本地化。也许这就是JCI的魅力,国际化的理念融合到医院的管理现状,助推医院规范、科学管理。

      融入JCI  

      根据医院的分工及工作性质,我负责FMS章节(设施安全与管理),它共11个章节,89个ME,医院也组建了FMS团队。以前医院管理以监控医疗服务风险为主,作为医疗服务保障的后勤部门,大多是各自为政,整个医院缺乏计划、协调和相互配合的系统性管理。后勤保障存在的风险往往是被忽视的,因此,医院存在着极大的安全隐患。JCI标准要求做好医院设施管理与安全的全过程、全方位风险防范与安全监控。涉及到安全与安保、有害物质管理、消防管理、应急管理、医疗科技及公共设施管理。对照标准,我们的差距太大,陈旧的设施需要整体去改善,系统的问题存在太多,需要从源头改善,从上往下的落实,难度非常大!

      回想这22个月,我们遇到的挫折、困难——地区政策差异、东西方文化理念的碰撞、固有思维和习惯的阻碍......,我们遇到误解、顶撞及临床对JCI推进的抵触。我们有过委屈、有过哭泣、有过失落、有过彷徨,但是作为FMS章节团队,我们必须坚持、必须坚强,必须将JCI认证工作推行下去!

      安全管理涉及面广,有门禁管理、身份识别、视频监控、电梯安全管理、环境设施安全管理及建筑物安全的管理等,涉及的部门有保障部、综治办、康乐公司及基建办,需要团队合作才能完成。FMS团队为每一个环境设施设置安全查检表。团队成员经常上天(屋顶)入地(地下室)还要钻洞(天花板及排烟口),检查每一处存在的风险环节,积极去整改。

      张杰院长、张剑副院长巡查1号楼屋面

      国内很多医院缺乏有害化学品管理意识。医院有多少种类有毒、有害化学品,分布在哪些部门,怎么保管,如何防护往往说不清;没有在医院范围内建立有害物质及废弃物清单、标识;对有害物质与废弃物外溢、暴露,无防护设备、操作程序、应急预案及措施;实验室有害物品摆放混乱;员工普遍缺乏有害物质及个人防护意识。可以说,FMS.5有害物质管理我们从零开始。

      JCI标准则要求医院首先要明确有多少化学危险品,建立化学危险品清单和化学品安全说明书文档(MSDS),建立有关化学危险品的性质、毒性、危害性等一览表,所有化学品瓶身必须张贴化学危险品标识(GHS),并根据部门使用情况培训员工;根据化学危险品的特性制定应急预案,并配备有害化学品播撒箱(包括:手套、帽子、口罩、胶鞋、吸附垫、防护目镜等);有毒有害试剂应放置于密闭的金属柜中,在柜子外贴上相应的化学危险品标识,并定期进行检查;在个人防护方面,为专职人员配备防护服、胶鞋、防护手套、口罩、帽子等,在实验室还要配备洗眼器,安装喷淋装置,以便应急使用。

      医疗废弃物处理涉及的人员多、面广,是一项很难做好的工作。除化学废弃物要按有害化学品处理外,损伤性废弃物、感染性与病理性废弃物、药物性废弃物的分类和不同处理也很重要。为此,首先要加强人员培训,即负责医疗废弃物处理的人员要有资质;其次要加强检查,如定期检查废弃物分类是否合理,各科室、病房送入的废弃物暂存库房中的医疗废弃物是否有小标签,运送医疗废弃物流程是否合理等。我们检查最多的问题是损伤性废弃物不按分类放置到利器盒中,如感染性病人用过的针头、化疗后废弃物针头等,未按规定放到双层的黄色塑料袋中,并贴上“化疗后废弃物”标签。此外,医疗废弃物存放、清运、移交、处置和人员防护中都有大量工作要做。

      有害物质规范化管理

      有害化学品和医疗废弃物的管理往往是牵涉到医院和社会环境安全的源头问题,难点在于员工培训,他们存在一个长期、反复培训与监督下习惯养成的过程。

      JCI要求医院对所有可能发生的紧急事件采用危害脆弱性分析(HVA)来进行危害分析及风险评估。借鉴美国风险管理KAISER模型理论,按照发生可能性与严重性两个维度,涉及发生概率、人员伤害、财产损失、服务影响、应急准备、内部反应、外部反应七个要素,设计危害脆弱性调查表。对于医院所处地区所有可能发生的突发事件都要进行全面评估,如火灾、婴儿失窃、大量伤患、新型传染病、信息系统故障、医院感染暴发、突发公共卫生事件、暴力性医疗纠纷、突发停水、停电、放射、压力容器爆炸、电梯意外事件、极端环境温度、山体滑坡、洪涝灾害、食品药品安全事件、恐怖事件等共19个紧急事件进行排序和处理预案。要求做好各种紧急事件的优先级评估,做好预案,组织人员每年进行演习。

      经过反复的演练,大家已经熟知广播通知“地点+999”就知道哪里需要急救,确保患者及员工的安全;“地点+红色”就知道哪里发生火灾隐情,需要支援,保障医院消防安全;每一个紧急事件就有一个代码,强化员工安全意识。

      这些涉及设施安全与管理的风险防范理念和设备设施维护保障的理念凝聚了JCI委员们多年的经验与教训,对我们加强医院全面管理、保障医院工作稳定运行非常有益。

      查、防、练医院消防工作我们也做,但远没有JCI专家要求的那么严格。首先是查:对医院的消防设施设备要检查,消防水泵、烟感、温感消防报警设备以及灭火器分布、数量是否合理和符合要求,消防喷淋是否符合要求和有效,自动喷淋口下方是否留有50公分以上的空间。吸烟是否严格管理。甚至“安全出口”标牌的放置位置的正确性与有效性都在管理的范围中。

      其次是防:专家带着梯子和手电掀开天花板查看管道穿墙的洞是否填塞处理,查隔断的密封性,消防门是否密封,锁是否合格,消防通道是否通畅,停电时“安全出口”标牌是否能使人看清,病房和医生办公室有无不安全的延长线插座。电线负荷与用电是否有超负荷评估,保险丝的安全作用,监控设备的有效性,自动喷淋的有效性。

      管理组委员Ozlem Yildirim评鉴过程中检查防火墙

      再次是练:全院员工是否人人参与消防培训,学习消防知识,每人每年参加消防培训和演习几次。最让我们感动的是,平常很多的科室主任对消防培训演练都要嗤之以鼻,在JCI认证期间,都是积极主动参与演练,并主动发现问题,下次演练再整改。

      消防演练与培训

      JCI认证可以说是一次消防安全的大检查。除了消防监控管理外,要封堵横向穿透墙孔,清除消防通道内的办公家具、医疗设备、冰箱和大量杂物,配置完善烟感、温感消防报警设备;维修防火门、消火栓箱、消防水泵;全院员工人人参与消防培训,学习消防知识,每人每年参加消防培训和演习一次。目的是从消防基本工作做起,平时做好消防的查、防、练,增加消防意识,明白火灾时病人救护的流程和措施。

      FMS.8医用设备预防性维护保养:医院的医疗设备应用越来越广,但国内医院大多由医院设备科/装备科来采购与登记管理,使用科室维护。但医院有许多便携式POCT 仪器如血糖测试仪和研究室的仪器设备,有的由公司赠送,有的用于科研,往往由不同厂家生产,型号也不同。但各科室只使用,没有标准测试、校对,没有专业的质控管理,有的仪器连医院设备科都没有登记。

      JCI专家要求所有与病人检查有关的仪器设备医院都要正规管理,登记建档造册,做到来路明确,性能可靠,有操作规程,使用人员有资质,管理有归口,有定期维护制度;质控部门要对仪器设备进行定期标准测试、校对并记录;按照仪器设备说明书要求进行定期维护保养,并在机器上贴注下次保养日期;除颤仪等抢救设备每天进行检试并记录,使其处于随时备用状态;对不合格的仪器设备要及时告示“设备故障”,并报送维修,使医用设备随时处于符合质控要求的可使用状态,降低仪器设备的风险,保障医疗工作需求。

      医院停电、停水、停氧气时怎么办?对医院的病人救治有多大影响?对医院的哪些部门有重大影响?这是美国1977年纽约大停电以来三次大范围停电给医院带来的经验教训。所以JCI标准要求医院对此进行评估,要确保24小时水、电正常供应,要有备用发电机,备用水,至少要在医院停电时满足急诊、ICU、手术室、病人抢救等重要地方的用电、用水和氧气。

      为此,医院要有备用发电机,并配备多套EPS系统和UPS蓄电池,以保证麻醉机、呼吸机、除颤仪、监护仪以及网络中心、消防监控中心、药房冷链冰箱、医学检验中心停电时有备用电;备用水要确保血透,手术室等重要部位的供应;要有对医院医用气体、电线负荷、照明、电梯、通风等公用设施的评估和制度化维护保养,进行长效管理。

      停电演习

      在整个认证过程中,FMS团队与各专业团队通力合作与配合,完成文件制定、流程再造、院内培训考核、院内实施、效果巩固维持等阶段的任务,为我院JCI正式认证打下坚实基础。

      收获JCI

       4月20日-24日,是值得我们纪念的日子,医院迎来5位国际JCI委员来院进行评审,这5天充满了挑战与激情。我是主陪来自土耳其管理组委员Ozlem Yildirim,Yildirim委员审查极其严格与细致,陪审的活动现场充满了压力与挑战。她审查的内容包括FMS章节的11章和89个ME,从领导管理、法律法规、风险管理、安保与安全、消防管理、有害物质、灾害应急、医疗科技、公共设施管理等环节逐一查到,对文件内容审查到了挑剔的程度,但我们从中学到了很多,见识到了JCI对病人安全的全方位预防布控,对人性的尊重,我们还有很多的地方需要去不断地改善,也觉得应该按JCI标准去做!JCI的核心精髓在于质量的持续改进,我们仍需要不断去评估、分析总结与改善。

      管理组委员Ozlem Yildirim现场评审

      管理组委员Ozlem Yildirim到消防监控中心、设备层现场评审

    管理组委员Ozlem Yildirim现场文件审查

      JCI认证的过程给我们太多的变化,理念、习惯,后勤保障的每一个环节与流程……。感受最深员工的精神面貌,“人心齐,泰山移”,每位员工充满激情,挑战自己的极限,激发自己的潜能!面对困难,一一解决,临评审前,没有抱怨,没有拒绝,没有猜忌,只有无条件的执行与合作!面对的只有感动,再感动!这就是团队的合作力量,人的改变就是中心医院这次认证最大的改变!

      一路走过来,太多的感慨!要是没有院领导的坚持与鼓励,可能留有缺憾。要是没有团队的合作与理解,可能走不下去;要是没有自己的坚持,可能会留有终身遗憾!

      一路走过来,从开始迷茫、怀疑到中期彷徨、笃定、努力,到最后的冲刺与成功的喜悦,我们最终以9.93的高分获得通过,其中的努力付出,一切的艰辛,都是值得!

      JCI认证给医院带来的变化未必波澜壮阔,却已润物无声。JCI悄然改变了大家的一切!同时,我们也清醒地认识到,顺利通过认证不是结束,而是刚刚开始,要想真正跻身于国际医疗品牌的先进行列,任重而道远。我们将持之心恒,锲而不舍!在今后的工作中,医院上下将坚持JCI"以患者安全为中心、持续进行质量改进"的核心理念,为老百姓提供更加安全、高效、便捷的医疗服务。”

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